【若手薬剤師向け】薬歴どう書いてる？問題志向型システム（ＰＯＳ）で次につなぐ！

こんにちは、やくえいといいます！

患者さんの薬物治療のサポートには十分な情報収集や服薬指導をして薬歴にしっかり反映させる必要があります。
この情報収集～薬歴までどのように考えていくのが良いか、先輩薬剤師から教わることって実は少なかったりします。
この部分でどう考えるかをしっかり理解しておかないと薬物療法の質の低下につながりかねません。

普段病棟業務や外来指導などで患者さんと触れる機会も多くあります。
その中でどのように情報収集や指導、薬歴記録をしているかご紹介していきます。
今回の記事を参考にして頂ければ患者さんの薬物療法に貢献できる指導や薬歴記入ができるようになります。
以前は自分が書いた薬歴に納得できず、患者さんのためにもなっていないなと思うこともありました。
情報収集から薬歴記録まで問題志向を持っておくことが重要です。
そのシステムを理解することによって質の良い薬物療法を提供できるようになります。

薬歴はSOAPで記録する
問題志向型システム（POS）で情報収集から次回指導まで
クラスタリングとプロブレムリスト
まとめ

薬歴はSOAPで記録する

勤務先によって異なると思いますが、薬歴はSOAP（ソープ）で記録するようにしましょう。
SOAPは以下のそれぞれの頭文字を取ったもので、各項目に沿って記録していきます。

S：Subjective data（主観的情報）、患者さん（家族）が話したこと
O：Objective data（客観的情報）、処方薬や検査値などの誰が見ても変わらない情報
A：Assessment（評価）、SとOから薬剤師がどう評価したか
P：Plan（計画）、S・O・Aから何をしたか、次回何をするか

S：Subjective data（主観的情報）
患者さん（家族）が話したことを書いていきます。
自覚症状から相談内容、考え方や嗜好など患者さんが言ったことについてです。
薬物治療ではアドヒアランスがが重要なので、患者さんの話の中に大切な情報が潜んでいることがあります。

O：Objective data（客観的情報）
誰が見ても変わらない情報を書いていきます。
処方薬の内容や現病・病歴であったり、検査値や併用薬、アレルギー・副作用歴などです。
できるだけSと関連している内容を記載すると良いです。

A：Assessment（評価）
SやOで得た情報を元に薬剤師がどのように評価したかを書いていきます。
治療効果や副作用発現について評価することはもちろん、患者さんの不安などの心理・社会的な面での評価も含みます。
ここでの評価は薬剤師によって異なることもあります。
患者さんに関わっていく以上どのような評価であったとしても自分の考えを書いていくことが重要です。

P：Plan（計画）
S・O・Aを元に薬剤師の行動について書いていきます。
指導内容や次回確認内容、疑義照会の内容などです。
以下のように分類するとモレなく記録できますが、ないならないで良いしダブっても良いと思います。
　OP）Observation Plan：次にやること（症状や治療効果の確認など）
　CP）Care Plan：やったこと（調剤方法変更、疑義照会など）
　EP）Education Plan：教えたこと（指導内容など）

薬歴の記載方法についてはSOAPを使うのが一般的です。
内容は以上に記載してきた通りですが、これらの情報を効果的に書いていく必要があります。
次の項の問題志向型システム（POS）との相性はバツグンなのでそちらも覚えていきましょう。

問題志向型システム（POS）で情報収集から次回指導まで

POS（ピーオーエス）はProblem Oriented Systemの頭文字を取っています。
日本語に訳すと「問題志向型システム」という意味になります。
ちなみにPOSを“ポス”と読むとレジの商品管理システムのことを指すので、必ず“ピーオーエス”と読みましょう。
POSは以下のような流れで患者さんの健康問題を体系的に捉えていくものです。

①情報収集
S・O情報から問題を発見する
↓
②問題の明確化
発見した問題から想定される原因について仮説を立てる（A）
↓
③解決のための計画立案
原因を解決する案を計画する（P）
↓
④計画の実施
実行して次回に結果を確認、情報収集（①に戻る）

このPOSにSOAPを組み合わせを使った遊びがあります。
普段ちょっと意識しておくと薬歴にもスムーズに反映できるかもしれません。
下記は「雲雨傘^※」の有名な話ですがSOAPとPOSを使うとこうなります。
※「空に雲がある⇒雨が降るかもしれない⇒傘を持っていこう」という倫理的思考に関する書籍等ではよく出てくる話。

①情報収集
　S：なんか嫌な天気だな。雨が降りそうだ。
　O：空に薄暗い雲がある。
②問題の明確化
　A：これから雨が降ってくるかもしれない。このまま出かけたらずぶ濡れになりそうだ。
③解決のための計画立案
　P：
　#1　ずぶ濡れにならないように傘を持って行かせる必要がある。
④計画の実施
　OP)実際に雨が降ってずぶ濡れになったかどうか確認する。
　CP)傘を持って行かせた。
　EP)空に雲がある時は雨が降るかもしれないから傘を持つ、
　　もしくは外出予定を変更することも一つの手であることを教えた。

まず、「なんか嫌な天気だな。雨が降りそうだ。」と誰かが言いました。（S情報）
そして空に薄暗い雲があります。（O情報）
これらの情報収集ができました。

そこから「これから雨が降ってくるかもしれない。このまま出かけたらずぶ濡れになりそうだ。」という問題を明確にしていきます。
すると、ずぶ濡れにならないように「傘を持って行かせる」という計画が立案できます。

あとは「傘を持って行かせた」という計画を実施していきます。
計画を実施したことによって「実際に雨が降ってずぶ濡れになったかどうか」を後で確認します。
この場合はずぶ濡れにならなければ良いですね。
また、「空に雲がある時は雨が降るかもしれないから傘を持つ、もしくは外出予定を変更することも一つの手である」と教えてあげても良いと思います。

クラスタリングとプロブレムリスト

現場では問題が多く存在することも少なくありません。
問題の明確化や計画を立案するためにも問題点を分けておく必要があります。

前の項の“#”は「ナンバー」と読み、「#1、#2、#3・・・」と問題を分類するために使用します。
それらを並べてプロブレムリストとします。

#1　○○○○○○
#2　○○○○○○
#3　○○○○○○
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・
・

また、薬歴を書いていく時には患者さんの話していた内容を順番に記載したり処方薬や検査値などの情報も上から順番に記載していくものだと思われます。
それぞれのプロブレムリストに並び替える必要がありますが、なかなか整理することが難しいです。
その時に利用するのがクラスタリングという手法です。

似たもの同士を集めてクラスター（集団）にするというものです。
このクラスターが一つのプロブレムになります。
クラスタリングするために慣れないうちはS-1、S-2・・・、O-1、O-2・・・などど番号などをつけておくと良いかもしれません。
S-1、S-2、O-1が同じようなものなら一つのクラスターとして#1とします。

S：○○○○○○（S-1）
　 ○○○○○○ （S-2）
　 ○○○○○○（S-3）
O：○○○○○○（O-1）
　 ○○○○○○（O-2）
　 ○○○○○○（O-3）
A：○○○○○○（S-1、S-2、O-1をクラスタリング）
　 ○○○○○○（S-3、O-2、O-3をクラスタリング）
P：#1　○○○○○○ （S-1、S-2、O-1のクラスター）
　 #2　○○○○○○ （S-3、O-2、O-3のクラスター）